Аортальная недостаточность

Прогноз

Риск смерти у людей с аортальной недостаточностью, расширенным желудочком и нормальной фракцией выброса, которые протекают бессимптомно, составляет около 0,2 процента в год. Риск увеличивается, если фракция выброса снижается или у человека развиваются симптомы.

Лица с хронической (тяжелой) аортальной регургитацией проходят курс лечения, при котором при появлении симптомов требуется хирургическое вмешательство. ИИ приводит к летальному исходу от 10 до 20% людей, которые не перенесли хирургическое вмешательство по поводу этого состояния. Дисфункция левого желудочка в некоторой степени определяет прогноз тяжести случаев аортальной регургитации.

Обследования

Обследование пациента всегда начинается с его осмотра и выслушивания сердца. Уже на этом этапе врач способен заподозрить порок клапана по наличию шумов в сердце. Также возможно снижение диастолического (нижней границы) артериального давления и в следствие — увеличение пульсового давления (разница между верхней и нижней границами артериального давления). Однако такие признаки аортальной недостаточности выявляются лишь при хронической патологии, когда уже четко проявляется клиника сердечной недостаточности, описанная выше.

Инструментальные методы — единственный способ обнаружить регургитацию на аортальном клапане.

Эхокардиография (УЗИ сердца)

Метод диагностики первой линии. Он позволяет обнаружить обратный ток крови через аортальный клапан. Врач определяет степень его тяжести и возможную причину — например, травма, вегетации на клапане (скопления бактерий на створках — признак инфекционного эндокардита), объемы левых камер сердца, фракцию выброса левого желудочка и множество других морфо-функциональных показателей..

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Используется только при условии, если эхокардиография недоступна или визуализация сердца и его структур крайне затруднительна.

Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография и магнитно-резонансная томография-ангиография (обе процедуры с контрастированием) используются у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном, чтобы оценить начальный отдел аорты до ее дуги, но только если результаты эхокардиографии неудовлетворительные.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Позволяет выявить нарушения ритма, проводимости в сердце и признаки гипертрофии миокарда.

Перечисленных методов более чем достаточно чтобы поставить точный диагноз аортальной недостаточности и вовремя начать лечение.

Аортальный стеноз

Причины:

  1. Ревматический клапанный стеноз (спаяние и кальцификация
    обычно происходит по краям створок).
  2. Фиброкальцифицирующий аортальный стеноз (дегенеративные
    изменения клапана связаны с деструкцией коллагена и накоплением в
    створках кальциевых депозитов: этот процесс начинается в области синусов
    Вальсальвы и распространяется на створки).
  3. Врожденный клапанный стеноз (см).

Конечным результатом всех вышеперечисленных форм клапанного стеноза
аорты является сращение комиссур и сужение аортального отверстия.
Когда развивается дегенерация и кальцификация клапана практически
не возможно дифференцировать эти состояния.

ЭхоКГ критерии

Одномерная ЭхоКГ:

  1. Амплитуда открытия аортального клапана меньше, чем
    15 мм (поскольку при наличии множественных эхосигналов от створок
    трудно идентифицировать величину сепарации, данный критерий используется
    только при двухмерной ЭхоКГ).
  2. Утолщение аортальных створок.
  3. Множественные линейные эхосигналы от створок в систолу
    и диастолу.
  4. Плотные эхосигналы от стенок аорты.
  5. Гипертрофия левого желудочка и/или дилатация левого
    желудочка.
  6. Уменьшение EF наклона передней створки митрального
    клапана (косвенно характеризует снижение комплайнса левого желудочка).
  7. Диастолическое трепетание передней створки митрального
    клапана.
  8. Уменьшение экскурсии аорты.
  9. Дилатация корня аорты.
  10. Плотный эхосигнал от левого атриовентрикулярного
    кольца.

Двухмерная ЭхоКГ:

  1. Систолическая сепарация между передней (правой коронарной)
    створкой и задней (некоронарной) створкой меньше 1,5 см.
  2. Утолщенные аортальные створки в парастернальной
    проекции длинной оси левого желудочка или поперечном сечении на уровне
    магистральных сосудов (Этот феномен более отчетливо визуализируется
    в диастолу, причем правая коронарная створка повреждается значительно
    чаще, чем левая).

Рис.131

Клапанный стеноз
аорты, выбухание
аортальных створок в
выходной тракт
желудочка.

  1. Выгибание аортальных створок за линию смыкания (пролапс
    аортальных створок в выходной тракт левого желудочка)(рис.131).

Допплер-ЭхоКГ:

  1. Наличие турбулентного потока крови за створками
    аортального клапана (скорость потока превышает 1,5 м/с).
  2. Оценка величины градиента обструкции по уравнению
    Бернулли
  3. Расчет поперечного сечения аорты по формуле Kevin.
    W.
  4. Позволяет выявить сопутствующую недостаточность
    аортального клапана.
  5. Оценка систолической функции левого желудочка.

Оценка тяжести стеноза аорты:

  1. Степень рестрикции аортальных створок: сепарация
    створок менее 8 мм свидетельствует о тяжелом стенозе, более 12 мм — легкий
    или умеренный стеноз.
  2. Гипертрофия левого желудочка.
  3. Систолический градиент: умеренный стеноз градиент
    обструкции не превышает 50 мм рт. ст., выраженный стеноз — 50-80
    мм рт.ст., резкий стеноз — более 80 мм рт.ст.
  4. Если скорость максимального систолического потока
    за аортальными створками более 4 м/с — показано протезирование аортального
    клапана, от 3 до 4 м/с — наблюдение и интенсивное лечение в течение
    нескольких месяцев с повторным контролем, менее 3 м/с — консервативное
    лечение.
  5. Если происходит увеличение градиента обструкции
    на 8 мм рт.ст. в год и сужение площади клапана на 0,1см2 — имеет
    место прогрессирование стеноза.
  1. Склероз аортальных створок: при этом состоянии створки
    утолщены, но не имеют ограничения движения.
  2. Фиброз и кальцификация корня аорты: при этом состоянии
    трудно визуализировать структуру аортальных створок.
  3. Низкий сердечный выброс: при этом состоянии уменьшается
    сердечный выброс и если створки склерозированы, то отличить от аортального
    стеноза практически невозможно.

Уход

Аортальную недостаточность или аортальную регургитацию можно лечить медикаментозно или хирургическим путем, в зависимости от остроты проявления, симптомов и признаков, связанных с болезненным процессом, и степени дисфункции левого желудочка. Хирургическое лечение бессимптомных пациентов рекомендовано, если фракция выброса падает до 50% или ниже, на фоне прогрессирующей и тяжелой дилатации левого желудочка или при наличии симптомов или ненормальной реакции на тесты с физической нагрузкой. Ожидается, что для обеих групп пациентов операция до развития ухудшения фракции выброса / дилатации ЛЖ снизит риск внезапной смерти и связана с более низкой периоперационной смертностью. Также в острых случаях оптимально проводить операцию сразу же.

Медицинское лечение

Лозартан является антагонистом рецепторов ангиотензина II.

Стабильная и бессимптомная медикаментозная терапия хронической аортальной недостаточности предполагает использование вазодилататоров. Испытания показали краткосрочную пользу от использования ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II , нифедипина и гидралазина в снижении напряжения стенки левого желудочка, фракции выброса и массы. Цель использования этих фармакологических агентов — уменьшить постнагрузку, чтобы левый желудочек был в некоторой степени щадящим. Фракция регургитации может существенно не измениться, поскольку градиент между давлением в аорте и левом желудочке обычно довольно низок в начале лечения. Другие довольно консервативные методы лечения стабильных и бессимптомных случаев включают диету с низким содержанием натрия , диуретики , дигоксин , блокаторы кальция и избегание очень напряженной деятельности .

С 2007 года Американская кардиологическая ассоциация больше не рекомендует антибиотики для профилактики эндокардита перед определенными процедурами у пациентов с аортальной недостаточностью. Антибиотикопрофилактика для предотвращения эндокардита перед желудочно-кишечными или мочеполовыми процедурами больше не рекомендуется пациентам с пороком клапанов сердца. Сердечный стресс-тест полезен для выявления людей, которые могут лучше всего подходить для хирургического вмешательства. Радионуклидная ангиография рекомендуется и полезна, когда систолическое напряжение стенки рассчитывается и объединяется с результатами.

Операция

Хирургическое лечение AI — замена аортального клапана ; в настоящее время это процедура с открытым сердцем. В случае тяжелой острой недостаточности аорты всем пациентам следует пройти операцию, если нет абсолютных противопоказаний (для операции). Лица с бактериемией и эндокардитом аортального клапана не должны ждать, пока лечение антибиотиками подействует, учитывая высокую смертность, связанную с острым AI. Замена с аортальным клапаном гомографтом должна быть выполнена , если это возможно.

Показания к операции при хронической тяжелой аортальной недостаточности
Симптомы Фракция выброса Дополнительные выводы
Настоящее ( NYHA II-IV) Любой никто
Отсутствующий > 50% Аномальный тест с нагрузкой, тяжелая дилатация ЛЖ (систолический диаметр желудочка> 55 мм)
Отсутствующий <= 50% никто
Кардиохирургия по другой причине (например, ИБС , другие пороки клапанов сердца, аневризма восходящей аорты)

Осложнения

Осложнения аортальной недостаточности развиваются по мере увеличения ее степени тяжести. В начале могут появляться обычные синкопальные состояния (обмороки) из-за недостаточного кровоснабжения мозга. Нарушения проводимости в виде блокад левой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярного проведения импульса также нередко могут встречаться у пациентов с аортальной недостаточностью.

Коронарная недостаточность может сопутствовать аортальной, но чаще в совокупности со стенозом аортального клапана. У пациента развиваются приступы стенокардии (боли в сердце давящего, сжимающего характера) и даже инфаркта миокарда.

Сердечная недостаточность — самое частое осложнение уже тяжелой аортальной недостаточности. Больной жалуется на одышку при физической нагрузке, приступы удушья, отеки нижних конечностей.

Внезапная смерть часто развивается в результате жизнеугрожающих аритмий — пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков. В таком случае человек даже не успевает вызвать скорую медицинскую помощь — настолько быстро развивается аритмия.

Профилактика аортальной недостаточности

Первичная профилактика аортальной недостаточности включает в себя следующие меры:

  • закаливание;
  • прохождение осмотра у кардиолога 1 раз в год;
  • обращение к врачу при появлении болей в сердце;
  • здоровый образ жизни;
  • правильное питание.

Кроме того, профилактикой становится предупреждение и лечение заболеваний, при которых возникает аортальная недостаточность:

  • сифилис;
  • атеросклероз;
  • красная волчанка;
  • ревматоидный артрит;
  • ревматизм.

Меры вторичной профилактики:

  • при хронической аортальной недостаточности требуется тщательно следить за функцией левого желудочка, для этого регулярно делают ЭхоКГ;
  • при появлении систолической дисфункции, даже в отсутствие жалоб, требуется рассмотреть вопрос об операции.

Лечение

Тактика лечения заболевания напрямую зависит от его стадии. Если у человека обнаружена I и II стадия недостаточности аортального клапана, необходимости в лечении нет. Пациенту лишь следует регулярно наблюдаться у кардиолога и следовать рекомендациям доктора. Умеренная аортальная недостаточность, которая протекает без каких-либо симптомов, требует медикаментозной коррекции. Пациенту прописываются:

  1. Диуретики (Фуросемид, Верошпирон): мочегонные препараты, которые предупреждают отеки и застой в легких.
  2. Ингибиторы АПФ (Каптоприл, Периндоприл): эти препараты являются нейрогуморальными модуляторами и в то же время коронарными вазодилататорами. Подавляют активность веществ, продуцирование которых способствуют развитию гипертензии.
  3. Блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Корди Кор, Стугерон): способствуют уменьшению нагрузки на сердце и улучшению коронарного кровотока.
  4. Гликозиды (Изоланид, Строфантин, Дигоксин): способствуют сокращению систолы и ее частоты.

Люди, имеющие аортальную недостаточность, должны принимать антибиотики до и после проведения инвазивных процедур. Такой подход позволяет ограничить риск инфекционных поражений сердца.

Если заболевание представляет угрозу развития осложнений, решение принимается в пользу кардиохирургической операции, при которой пораженный аортальный клапан заменяется искусственным аналогом. Показания к проведению протезирования клапана:

  • стеноз, кальциноз и рубцевание створок клапана;
  • гемодинамические нарушения;
  • высокий риск развития сердечной недостаточности;
  • инфаркт миокарда в анамнезе;
  • расслоение корня аорты.

Перед операцией пациенту следует пройти такие исследования:

  • аортографию;
  • эхокардиографию;
  • электрокардиографию;
  • коронарографию;
  • рентгенографию легких.

Перед протезированием необходимо выполнить санацию очагов инфекции в организме.

Протезирование клапана — это открытая кардиохирургическая операция, которая длится минимум 2 часа. Замена аортального клапана происходит под постоянным контролем (чреспищеводная эхокардиография, кардиомониторинг). Пораженный клапан заменяется механическим или биологическим протезом.

Операция по замене клапана позволяет обеспечить 10-летнюю выживаемость у 75 % пациентов, у которых была диагностирована аортальная недостаточность. Первый год после операции сопряжен с высоким риском постоперационных осложнений, в частности, тромбоэмболии. По этой причине людям, перенесшим протезирование, назначается прием антикоагулянтов. Препараты принимают в соответствии со схемой, расписанной врачом.

Все пациенты, недостаточность аортального клапана у которых была устранена хирургически, должны регулярно наблюдаться у кардиолога.

Протезирование клапана запрещено при таких состояниях:

  • Диастолический объем левого желудочка достигает 300 миллилитров.
  • Фракция выброса превышает 50 %.
  • Диастолическое давление составляет 40 мм рт. ст. и меньше.

Другие заболевания из группы Болезни системы кровообращения:

Алкогольная дилатационная кардиомиопатия
Аневризма брюшной аорты
Аортальный стеноз
Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия
Артериальная гипертензия
Вирусный кардит
Гипертрофическая кирдиомиопатия
Дилатационная кардиомиопатия
Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия
Изолированный губчатый миокард
Ишемическая дилатационная кардиомиопатия
Кандидозный эндокардит
Миокардиты
митральная болезнь
митральный стеноз
Митральный стеноз (стеноз митрального клапана)
Нейроциркуляторная дистония
Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
Первичный гиперальдостеронизм
Перикардиты
Пороки сердца приобретённые
Ревматическая хорея
Рестриктивные кардиомиопатии
Симптоматические артериальные гипертензии
Сочетанный аортальный порок сердца
трикуспидальная недостаточность
трикуспидальный стеноз
Эндокардит инфекционный
Эссенциальная артериальная гипертензия

Прогноз

Прогноз аортальной недостаточности тем лучше, чем меньше степень регургитации и чем раньше начато лечение. Профилактический осмотр у терапевта, кардиолога, полноценная антибиотикотерапия в случае инфекционного эндокардита и ревматической лихорадки — все это способствует улучшению прогноза

Очень важно прислушиваться к себе, своему организму, чтобы не пропустить первые симптомы (вялость, снижение работоспособности, обморочные состояния, одышка при физической нагрузке)

Обычно при выраженной клинике сердечной недостаточности прогноз ухудшается, поскольку происходят необратимые изменения в структуре сердца.

Профилактика

Для предупреждения развития обострения острой ревматической лихорадки у пациентов с ревматическим аортальным стенозом рекомендуется антибактериальная терапия (бензатин бензилпенициллин).

Прием варфарина, как антикоагулянта, рекомендуется пациентам, которым поставлен механический протез аортального клапана. Он препятствует образованию тромбов на новом клапане, отрыв которых может привести инсульту. При лечении варфарином необходим контроль уровня МНО в пределах 2-3. Точнее цифру скажет лечащий врач.

У пациентов с биологическим протезом рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг.

Прооперированным пациентам с сохраняющейся сниженной фракцией выброса левого желудочка назначается пожизненная терапия сердечной недостаточности.

Аортальная регургитация. Федеральные клинические рекомендации. — 2016г.

Можно ли вылечить болезнь

Судить о том, излечима ли аортальная недостаточность, однозначно нельзя. С одной стороны – ее симптомы можно ликвидировать, но с другой – нельзя полностью восстановить естественную нормальную структуру клапана и аорты. Лечебную тактику решают врачи кардиологи и кардиохирурги. Она зависит от степени недостаточности и скорости ее нарастания: тактика может быть консервативной и оперативной (хирургической).

Лечение легкой и умеренной медленно развивающейся недостаточностью

Объем лечения больных с 1–2 степенью аортальной недостаточности:

  • Бета-блокаторы (Бисопролол, Метопролол);
  • Ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Берлиприл, Энап);
  • Нитроглицерин (Изокет, Кардикет);
  • Кардиопротекторы (Витамины Е, В6, Предуктал, Милдронат).

Препараты, которые помогают в лечении легкой степени аортальной недостаточности

Лечение выраженной, тяжелой и быстро прогрессирующей недостаточности

Если аортальная клапанная недостаточность угрожает необратимыми изменениями миокарда и кровообращения у людей без тяжелых сопутствующих заболеваний, показано хирургическое лечение. Его суть – в замещении пораженного клапана на искусственный протез.

Пациенты с искусственным клапаном пожизненно должны придерживаться щадящего режима, диеты, и принимать антикоагулянты: Клопидогрель, Варфарин, в крайнем случае Кардиомагнил или другие препараты ацетилсалициловой кислоты.

Если операция не может быть выполнена, дополнительно к базисному лечению назначают препараты:

Препараты, которые помогают в лечении прогрессирующей аортальной недостаточности

В любом случае, лечение пожизненное, но его объем может расширяться или уменьшаться в зависимости от эффективности терапии, и улучшения состояния больного.

Патогенез (что происходит?) во время Митрального стеноза (стеноза митрального клапана):

В норме у взрослых площадь отверстия митрального клапана составляет 4-6 кв. см. При митральном стенозе она становится меньше 2 кв. см, что ведет к повышению трансмитрального градиента давления. При тяжелом стенозе (менее 1 кв. см) для поддержания сердечного выброса давление в левом предсердии должно быть около 25 мм рт. ст. Растет давление в легочных венах и капиллярах, уменьшается податливость легких и появляется одышка при нагрузке. Первые приступы одышки обычно возникают в ответ на увеличение кровотока через клапан, поскольку при этом растет трансмитральный градиент давления.

Для определения тяжести стеноза надо измерять и трансмитральный градиент давления, и объемную скорость кровотока. Последняя зависит не только от сердечного выброса, но и от ЧСС: тахикардия укорачивает в основном диастолу (то есть время, в течение которого кровь должна пройти через митральный клапан), поэтому при одних и тех же сердечном выбросе и площади отверстия митрального клапана более высокая ЧСС сопряжена с более высоким трансмитральным градиентом давления.

Аналогичные рассуждения справедливы для трикуспидального стеноза.

При изолированном митральном стенозе диастолическое давление в левом желудочке нормальное; повышение его говорит о систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, что возможно при сопутствующих аортальных пороках, митральной недостаточности, артериальной гипертонии, ИБС, ревматическом миокардите. Систолическая дисфункция левого желудочка (снижение фракции выброса) имеется у 25% больных с давним тяжелым митральным стенозом. Она вызвана длительным снижением преднагрузки и склеротическими изменениями базальных отделов левого желудочка, примыкающих к митральному кольцу. Если сохраняется синусовый ритм, то на кривых давления в левом предсердии и ДЗЛА при изолированном митральном стенозе видны высокоамплитудные волны A (мощная систола предсердий) и пологий Y-спад (медленное снижение давления после открытия митрального клапана).

Если при митральном стенозе, как и при любых других заболеваниях левых отделов сердца, систолическое давление в легочной артерии превышает 50 мм рт. ст., то правый желудочек перестает с ним справляться, происходит дилатация правого желудочка и повышается диастолическое давление в нем. Во время нагрузки давление в левом предсердии, ДЗЛА и давление в легочной артерии возрастают еще больше. При тяжелом стенозе давление в легочной артерии высокое и в покое, изредка оно даже достигает АД.

Сердечный выброс. В покое возможны как нормальный (при высоком трансмитральном градиенте давления), так и сниженный сердечный выброс (при низком градиенте давления). При умеренном стенозе сердечный выброс в покое близок к норме, но при нагрузке он увеличивается недостаточно. При тяжелом стенозе, особенно на фоне резко повышенного легочного сосудистого сопротивления, сердечный выброс в покое снижен, а при нагрузке не растет или даже падает. Главная причина снижения сердечного выброса — препятствие наполнению левого желудочка, но иногда играет роль и дисфункция одного или обоих желудочков.

Легочная гипертензия. Клиническую картину и гемодинамику при митральном стенозе во многом определяет давление в легочной артерии.

Причины легочной гипертензии:

  • пассивная передача давления из левого предсердия;
  • спазм легочных артериол в ответ на повышение давления в легочных венах;
  • отек стенок мелких легочных сосудов;
  • облитерация легочных сосудов.

Тяжелая легочная гипертензия ведет к недостаточности клапана легочной артерии, трикуспидальной недостаточности и правожелудочковой недостаточности.

Изменение легочных сосудов играет и защитную роль, препятствуя застою в легких: сужение артериол не дает легочным капиллярам переполняться при нагрузке и уменьшает приток крови к стенозированному митральному клапану, но при этом снижается и сердечный выброс.

Лечение

Терапия строго хирургическая, но операцию с ходу мало кто возьмется назначать. Это непрофессионально, сначала нужно ознакомиться с динамикой процесса.

Если есть показания для хирургической курации — ведется краткосрочная подготовка больного к непростому вмешательству.

В качестве предварительной меры показано снижение артериального давления, устранение аритмии и восстановление хотя бы минимальной сократимости миокарда на приемлемом уровне.

Назначаются такие препараты:

Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и антагонисты кальция. Многообразны по характеру.
Антиаритмические. Амиодарон наиболее распространен. Также некоторые аналоги.
В отсутствии противопоказаний — сердечные гликозиды

Но с большой осторожностью.
Антитромбические средства. При нарушении текучести крови

Аспирин Кардио как основной, простую ацетилсалициловую кислоту пить не стоит, она обладает большим количеством побочных явлений.
Микроэлементы и минеральные средства. Магния и калия (Аспаркам и подобные).
Купирование острых приступов проводится Нитроглицерином.

Народные рецепты противопоказаны. Это пустая трата времени, драгоценного, сил и ложные надежды на панацею.

Даже хирургическое лечение не восстанавливает функции клапана полностью, хоть и позволяет долго, качественно жить с небольшими ограничениями.

Оперативное вмешательство направлено на восстановление анатомической целостности структуры, но это маловероятно.

В основном используется протезирование, то есть замены перегородки на искусственную, синтетическую (из материалов, не провоцирующих отторжение).

Методика рискованная, но аналогов ей нет. Лечение лучше начинать до развития органических расстройств со стороны сердца, поскольку кардиальные трансформации уже неустранимы.

На время подготовки или в период динамического наблюдения есть смысл отказаться от курения, алкоголя, ограничить соль (не более 7 граммов с день), полноценно спать (8 часов за ночь), питаться грамотно (меньше жирного, жареного, консервов и полуфабрикатов, больше витаминов и полезного белка). Физическая активность минимальна.

Точная диагностика

Аортальная недостаточность с точным определением ее степени может быть диагностирована на УЗИ сердца:

  • Стандартная (ЭХО-кардиография) – визуально обнаруживает неполноценное смыкание створок клапана, структуру миокарда, объем полостей и функционирование других клапанов сердца.
  • Доплерометрия и дуплексное сканирование – определяет сколько крови забрасывается из аорты в левый желудочек.

Дополнительно выполняют:

Методы диагностики аортальной недостаточности

Эти исследования нужны для оценки общих изменений в организме и сердце.

Если по клиническим симптомам очень редко могут быть диагностированы легкие формы порока, то УЗИ-диагностике доступны даже минимальные проявления. В таблице описаны ультразвуковые критерии, по которым можно определить любую степень аортальной недостаточности:

Степень Размер обратной струи крови, на клапане аорты Объем крови, возвращающейся через аортальный клапан
Первая Менее 5 мм Менее 15% от выброса
Вторая От 5 до 10 мм От 15 до 30%
Третья От 10 до 15 мм От 30 до 50%
Четвертая Более 15 мм Более 50% выброса из сердца
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector