Эпидуральная и спинальная анестезия в родах. плюсы и минусы

Типы местной анестезии

Тип и доза анестезии будут зависеть от многих факторов. Они включают в себя возраст пациентов, вес, аллергию, оперируемую часть тела и любое текущее состояние здоровья.

Различные препараты используются для блокирования боли. Их можно наносить в виде инъекций или путем нанесения спрея или мази.

Препарат действует, воздействуя на определенные нервные пути, чтобы нервы в области применения не посылали сигналы в мозг.

Как правило, препарат вступает в силу через несколько минут и проходит через несколько часов. Более сильная и более высокая доза будет длиться дольше.

Кокаин был первым анестетиком, но сейчас его используют редко. Лидокаин в настоящее время является наиболее широко используемым местным анестетиком, но для разных целей используются разные лекарства.

Для более длительных процедур бупивакаин является более подходящим, но он может быть более болезненным при первом применении. Следовательно, анестезиолог может сначала использовать лидокаин, а затем вводить бупивакаин, если онемение требуется на более длительный период.

Синтетические анестетики по своей структуре похожи на кокаин, но эти наркотики не обладают таким же потенциалом злоупотребления.

Противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии

Как бы ни был эффективен метод региональной анальгезии в обезболивании родов, существуют прямые противопоказания к его использованию. В их числе:

  • наличие у роженицы деформации позвоночника в месте пункции (поясничный отдел);
  • инфекционные заболевания кожи в области поясницы;
  • рубцы, опухоли в месте пункции;
  • нарушение свертываемости крови, низкий уровень тромбоцитов крови;
  • аллергическая реакция на обезболивающий препарат;
  • общая инфекция (сепсис, бактериемия);
  • некоторые неврологические заболевания.

— В родах очень важен контакт женщины с медицинским персоналом, — убеждена Элеонора Федотова. — Не нужно стесняться задавать даже самые неудобные вопросы и просить о помощи. В современном мире естественные роды должны быть максимально безопасными, исход которых – рождение сохранного здорового доношенного ребенка и счастливая, удовлетворенная родами мама. Это создает так называемый положительный опыт родов, который позволит женщине еще не раз прийти в роддом.

Побочные эффекты и последствия анестезии

По сравнению с общей анестезией, регионарное обезболивание оказывает куда меньшее действие на организм. Поэтому осложнения при проведении спинальной анестезии встречаются очень редко.

Риск развития осложнений определяется такими факторами, как тяжесть и тип заболевания, наличие сопутствующих патологий, общее состояние больного, вредные привычки, возраст.

Важно понимать, что абсолютно все процедуры в анестезиологии (например, переливание крови, инфузии («капельницы»), установка в центральную вену катетера и так далее) несут в себе риск. Однако это вовсе не означает того, что развития осложнений нельзя избежать

К возможным нежелательным эффектам и осложнениям относятся:

  1. Головные боли. По окончании анестезии и операции человек начинает активно двигаться, что может спровоцировать головные боли. Данный побочный эффект наблюдается в 1% случаев. Как правило, боль проходит самостоятельно в течение одного дня. При появлении головной боли в послеоперационном периоде следует измерить артериальное давление и действовать, исходя из его показателей. При нормальном АД рекомендуется соблюдать постельный режим и пить много жидкости (допустимо употребление кофе и чая). При очень сильной головной боли (что бывает крайне редко) стоит обратиться к медицинскому персоналу.
  2. Снижение артериального давления. Может быть вызвано действием спинальной анестезии, наблюдается недолго. Для повышения давления назначается обильное питье и внутривенное введение растворов. Данный побочный эффект встречается у 1% пациентов.
  3. Боль в спине (в районе инъекции). Лечения, как правило, не требует. Проходит самостоятельно в течение первого дня. Если боль приносит ощутимый дискомфорт, можно принять Диклофенак или Парацетамол. Если боль становится очень сильной, нужно обратиться к медперсоналу.
  4. Задержка мочеиспускания. Иногда (преимущественно у мужчин) в первый день после операции наблюдаются трудности с мочеиспусканием. Обычно данное явление не требует специального лечения. Тем не менее, при серьезных трудностях с мочеиспусканием лучше обратиться к дежурной медсестре.
  5. Неврологические расстройства. Встречаются крайне редко (меньше чем в 1 случае из 5000). Представляют собой потерю чувствительности, стойкую мышечную слабость и/или покалывания, сохраняющиеся более 24 часов.

Обратите внимание на то, что нужно делать чтобы избежать побочных эффектов спинальной анестезииЧтобы избежать развития вышеперечисленных побочных эффектов следует соблюдать рекомендации анестезиолога, а именно:

  • Не пить и не есть за 6-8 часов до оперативного вмешательства.
  • Не курить в течение 6 часов перед операцией.
  • Не красить ногти и не наносить косметику перед операцией.
  • Удалить контактные линзы и съемные зубные протезы. При наличии глазных протезов стоит предупредить об этом анестезиолога.
  • Снять кольца, цепочки, серьги и прочие украшения. Для верующих допускается оставление простого нательного крестика, но не на цепочке, а на тесьме.

Несоблюдение перечисленных правил увеличивает риск развития осложнений.

Важно, чтобы врач-анестезиолог знал обо всех хронических заболеваниях пациента, перенесенных травмах и операциях, непереносимости каких-либо препаратов, аллергических реакциях. Если в течение последнего времени больной принимал лекарственные средства, об этом тоже нужно сообщить доктору

Все эти сведения могут оказаться полезными для предупреждения осложнений спинальной анестезии.

Накануне оперативного вмешательства желательно отдохнуть, выспаться, успокоиться и провести какое-то время на свежем воздухе. Это поможет настроиться на позитивный лад, облегчит проведение операции и ускорит восстановление после нее.

Что такое общая анестезия?

Что такое общее обезболивание или, как говорят «знатоки» русского языка, «общий наркоз»? Если не вдаваться в подробности, а выделить самое важное для пациента, то общее обезболивание – это такое обезболивание, которое проводит анестезиолог. Пациент совершенно не обязательно должен спать во время общего обезболивания

Иногда достаточно и дремоты – медикаментозно вызванного спокойствия и индифферентности к окружающему миру. Такое состояние называется седацией. Иногда, за счёт такого серьёзного успокоения (седации) пациент засыпает самостоятельно, но в нужный момент просыпается – по команде врача выполняет простые действия (открытоь рот, повернуть голову, поднять конечность и т п.).

Дозы местных анестетиков для собак

Препарат Доза Распространение в позвоночном канале Начало действия (мин) Продолжительность действия (часы)
Лидокаин 2% 3,0-5,0 мг/кг L1 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 1,0 мл/3,5 кг Т9 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Лидокаин 2% 0,31 мл/кг Т12 5-15 1,0-1,5
1,5-2,0 в сочетании с адреналином
Бупивакаин 0,5% 1,0-2,5 мг/кг L1 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 1,0 мл/3,5 кг Т9 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,5% 0,31 мл/кг Т12 10-20 4,0-6,0
Бупивакаин 0,25% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,25% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 4,0-5,0
Бупивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 0,8 мл/10 см* L1 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,5% 1,2 мл/10 см* Т9-5 10-20 2,0-4,0
Ропивакаин 0,2% 1,0 мл/10 см* Т10-9 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,2% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-20 1,0-1,5
Ропивакаин 0,1% 1,5 мл/10 см* Т5-2 10-15 2,0-4,0

* Доза рассчитывается в соответствии с длиной спины пациента, измеренной от затылочной кости до первого хвостового позвонка.

Обезболивание без медикаментов

Итак, если у женщины все в порядке со здоровьем и нет никаких осложнений в процессе родовой деятельности, то можно попробовать избежать болезненных ощущений при помощи различных физиологических методов: массажа, водных процедур, гимнастики и специального дыхания.
 Все процессы в организме взаимосвязаны: если женщина боится, то возникает спазм мускулатуры, провоцирующий возникновение кислородной недостаточности в кровеносных сосудах и острую боль. Напряжение лицевых мышц вызывает ответный спазм маточных и задержку раскрытия шейки матки. Исходя из этих данных, при возникновении схваток нужно расслабиться и успокоиться, чувствуя, что боль уходит с каждой минутой.

 Конечно, сразу освоить такую технику нелегко, поэтому во время беременности надо обязательно посещать специальные курсы для будущих матерей, на которых обучают правильной тактике дыхания на разных этапах родов, показывают основные техники расслабления и упражнения для облегчения боли. Такие курсы можно и нужно посещать с партнером, так как многие упражнения построены на совместной работе.

 Для физических упражнений не нужны никакие специальные приспособления, надо просто прислушиваться к себе и чаще менять позы, так как двигательная активность облегчает течение родов и уменьшает боли. Если врачом не назначен постельный режим, нужно больше ходить, лежать желательно только на боку. Сидеть нежелательно, так как при этом создается давление на промежность.

 Очень многим женщинам помогают водные процедуры, но их можно проводить, только если не отошли воды, так как очень велик риск занести инфекцию. Теплая ванна с гидромассажем отлично снимает напряжение и помогает расслабиться, но при процедуре обязательно должен присутствовать либо партнер, либо кто-нибудь из медицинского персонала. Можно пользоваться и душевой кабиной, направляя струи воды на спину и низ живота. Вода должна быть температурой около тридцати шести градусов, чтобы не вызвать кровотечения.
 Ароматерапия, самогипноз и другие техники, включая массаж, также достаточно эффективны для снятия сильных болевых ощущений. При желании, можно прибегнуть к самым разным техникам, чтобы минимизировать боль, но перед их применением обязательно надо поговорить с врачом, ведущим роды.

Местный против общего

Существует ряд причин, по которым общая анестезия может быть выбрана вместо местной анестезии.

Этот выбор зависит от возраста, состояния здоровья и личных предпочтений.

Основными причинами выбора общей анестезии являются:

  • Процедура, вероятно, займет много времени.
  • Существует вероятность значительной потери крови.
  • Это может повлиять на дыхание, например, во время операции на груди.
  • Процедура заставит пациента чувствовать себя некомфортно.
  • Пациенту трудно сохранять вынужденное положение во время операции.

Цель общего обезболивания заключается в том, чтобы вызвать:

  • обезболивание или устранение естественного ответа на боль
  • амнезия или потеря памяти
  • неподвижность или устранение двигательных рефлексов
  • сон
  • расслабление скелетных мышц

Тем не менее, использование общей анестезии создает более высокий риск осложнений, чем местная анестезия. Если операция является незначительной, то пациенту предлагается местная анестезия, особенно если у него есть состояние, такое как апноэ во сне или другие факторы риска.

Показания для спинномозговой анестезии

В мире  около 80% оперативных вмешательств в анатомической области «ниже пупка» выполняются под этой анестезией.Анестезия выбора если  оперируют: нижние конечности, промежность, тазобедренные суставы, нижний этаж брюшной полости. А также гинекологические операции. Про спинномозговую анестезию в акушерстве мы поговорим в отдельном посте.Можно ли проводить спинномозговую анестезию в анатомических областях «выше пупка», то есть в верхних этажах брюшной полости? Возможно. Но, больные, как правило переносят ее крайне сложно. Допустим при лапаротомии при  холицистэктомии использование крючков для расширения лапаратомного поля сказывается на функции внешнего дыхания. Кроме того, спинальный блок должен быть достаточно высок: Th-VI – ThIV, а это чревато брадикардией и брадипноэ.

У 98% спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, расслаиваясь в «конский хвост». Пунктирование ниже L2 сводит к минимуму вероятность повреждения спинного мозга.Промежуток L3-L4 является классической точкой.Однако румынский хирург Том Ионеску с 1899 г. проводил пункции даже на уровне  шейных отделов:выше С7-С4. И настолько увлекся этим методом, что с  1908 полностью отказался от использования хлороформа, считай общей анестезии.

Отказ от эндотрахеального наркоза.

О главном последствии ЭА и СА:

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у плода.

Кислородное голодание у плода чревато повреждением белового вещества головного мозга ( клеток нейроглии) — ИНФАРКТЫ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Такой ребёнок сразу после родов под ЭА или СА получит свои 8-9 баллов (закричит, засосёт — это стволовые рефлексы, ствол головного мозга в родах хорошо защищён от гипоксии и страдает при гипоксии в последнюю очередь. Защищены от гипоксии у плода и нейроны коры головного мозга, так как эти «серые клеточки» до рождения ребёнка находятся в «сонном» состоянии и практически не нуждаются во время родов в питании кислородом и глюкозой.

Нарушения развития ЦНС выявятся позже, может вообще к 2,5-3 годам, когда окажется , что ребёнок умненький, с хорошим интеллектом, но при этом у него СДВ(СДВГ) ,расстройства поведения аутичного типа, нарушения развития речи . Кто вспомнит или подумает о связи этих нарушений с действием ЭА или СА? Может быть невролог, но никак не анестезиологи, выбравшие безопасное, по их мнению, обезболивание в родах. Безопасное для роженицы и …для анестезиолога.А для ребёнка просто «гипоксийка» — переживёт! Подумаешь, впоследствии окажется СДВГ, ведь не ДЦП же!
Эпидуральная анестезия, считающаяся относительно безопасной для матери и ребенка, быстро завоевала популярность. Признание к ней пришло гораздо раньше, чем была доказана ее безопасность.

«Эпидурал и спинал» очень понравились анестезиологам и акушерам, и, как со вмешательством в роды стимуляцией и индукцией, они также сами и проверили безопасность этой анестезии и наркоза на здоровье детей.

А обязаны были проверять неонатологи и акушеры современными ультразвуковыми аппаратами, отследить действие на маточно-плацентарный кровоток и кровообращение в головном мозге плода во время действие Эпидуральной анальгезии и Эпидурального и Спинального наркоза, прежде, чем использовать во время родов и КС.

А после рождения давно обязаны были оценить НСГ, а надёжнее МРТ, состояние ЦНС новорожденных, и развитие ЦНС хотя бы до года жизни.
Но таких работ нет.

Зато последствия ПЭП ( в виде нарушений развития мышечного тонуса и рефлексов, вегетативной дисфункции и др.) грамотный невролог видит у каждого рождённого после ЭА и СА.

Что и почему болит при раке?

Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) — у пациента часто сначала вообще ничего не болит. Опухоль банально может быть пока слишком маленькой.

Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка). Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей — лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения.

В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов — вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась. По причинам возникновения выделим три основных группы

Ноцицептивная боль. Пробуждается ноцицепторами — рецепторами боли. Эти рецепторы — сеть разветвленных окончаний периферических нервов, которыми «подключены» к спинному мозгу все наши внутренние органы, а также кости и каждая точка поверхности кожи. При повреждении (или воздействии, которое угрожает повреждением) любого участка тела ноцицепторы посылают сигнал в спинной мозг, а тот, во-первых, запускает рефлексы избегания (например, отдергивать руку при ожоге), и во-вторых, «докладывает наверх» — в головной мозг.

Схема прохождения ноцицептивного и других сигналов от внешних раздражителей

При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы. Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом.

Нейропатическая боль. Ее причина — нарушение в работе нервных структур — нервов, спинного или головного мозга. Сочетает два фактора: с одной стороны, интенсивность — пациенту очень больно, иногда не помогают даже сильнодействующие анальгетики. С другой стороны — затруднена локализация. В отличие от острой ноцицептивной боли, пациент часто не может сказать, где именно у него болит.

Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки. Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента. Сильный стресс может на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей.

Наша клиническая практика показывает, насколько сильно помогает в подобных случаях знание онкопсихологии

В России далеко не все врачи уделяют ей должное внимание, хотя именно в такой ситуации она помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром

Дополнительными усложняющими «бонусами» к основным видам боли при раке добавляются болезненные проявления побочных эффектов от самой противоопухолевой терапии:

  • боль во время заживления после операций;
  • спазмы и судороги;
  • изъязвление слизистых;
  • суставные и мышечные боли;
  • кожные воспаления, дерматиты.

Современные врачи используют все более точно дозированную лучевую терапию, все более «аккуратные», таргетные препараты, все менее травматичную хирургию, чтобы уменьшить частоту и выраженность таких неприятных побочных эффектов. Сегодня мы в клинике проводим, например, гораздо больше хирургических вмешательств эндоскопическими и лапароскопическими методами — через тонкие проколы или совсем небольшие (1–1,5 см) разрезы в коже. Методы сводятся все к тому же: продлить пациенту нормальную жизнь.

Как выполняется анестезия

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Проведение спинальной анестезии начинается с того, что пациент помещается в положение лежа на боку или сидя. Выбор позиции, необходимой для обезболивания, производит анестезиолог. Врач и его ассистент объяснят, как принять нужное положение тела и как вести себя во время процедуры. В частности, не рекомендуется менять положение тела и двигаться до тех пор, пока доктор не закончит свою работу.

Проведение спинальной анестезии состоит из нескольких этапов:

  • обработка места укола специальным дезинфицирующим раствором;
  • введение обезболивающего препарата;
  • выполнение самой манипуляции (введение Наропина, Мезатона, Ропивакаина, Лидокаина, Бупивакаина, Новокаина, Буванестина, Фраксипарина или Норадреналина).

Как правило, проведение спинальной анестезии не является болезненным и занимает от 10 до 15 минут. По окончании процедуры пациент может ощущать легкое покалывание в нижних конечностях (голени, подошвы стоп), чувство «разливающегося» тепла.

Введение анестетика может проводится в разных частях позвоночника, в зависимости от пораженного участка

Это явление считается абсолютно нормальным, так что бояться его не следует. Вскоре после этого ноги становятся «непослушными» и тяжелыми (не обязательно), пропадает ощущение боли в том участке, на котором планируется выполнение операции.

Иногда при проведении спинальной анестезии ощущается болезненное покалывание, похожее на слабый удар тока. Если такое произошло с вами, сообщите об этом анестезиологу, не поворачивая головы и не меняя положения тела.

Время полного восстановления чувствительности в теле зависит от использованного обезболивающего препарата. Обычно это происходит в течение полутора-четырех часов.

Встать с кушетки после проведения анестезии может быть непросто (возможно головокружение). Желательно, чтобы в это время рядом находился кто-то из близких либо медперсонал. Пить разрешается спустя 30-60 минут после операции, а принимать пищу (легко усвояемую) – вечером, по согласованию с хирургом.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Когда:

  1. В родах для обезболивания схваток и лечения некоторых нарушений родовой деятельности
  2. Наиболее предпочтительный (для анестезиологов) метод обезболивания при кесаревом сечении
  3. Если необходимость в кесаревом сечении возникла у роженицы при уже проведенной эпидуральной анестезии — в этом случае нет необходимости делать анестезию заново или прибегать к общему наркозу

Плюсы:

  1. Нет необходимости в интубации трахеи
  2. Минимальные риски развития гипертензии (повышенного артериального давления ) у роженицы, что позволяет успешно использовать данный вид анестезии у рожениц с поздними гестозами, сопровождающимися повышенным давлением.
  3. Показание весьма спорное, поскольку снижение АД от регионарной анестезии может вызвать ещё большие нарушения маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода.
  4. Исключается раздражение дыхательных путей, а также риск занесения инфекции через них.
  5. Минимальный риск депрессии новорожденного (дыхание у новорожденного не угнетается, как при общем наркозе старинными газами). Но ЭА и СА вызывают блокаду не только вегетативной нервной системы, АД в нижней половине тела
    роженицы снижается, что опасно нарушением маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии и повреждением ЦНС плода. Для оценки этих нарушений ЦНС новорожденного оценки по шкале Апгар недостаточно, необходима оценка нервной системы в динамики. К концу первых суток, когда развивается отёк участков головного мозга пострадавших от гипоксии, и в следующие несколько дней после рождения.
  6. При кесаревом сечении роженица находится в сознании и может сразу увидеть родившегося малыша.

Минусы:

  1. Требуется большее время подготовки ( капельницы, введение успокоительных)
  2. Большая вероятность резкого падения артериального давления (на руках у роженицы), потеря сознания.
  3. Неврологические осложнения у женщины (головные боли, боли в позвоночнике ,нарушение чувствительности в нижних конечностях , воспалительные процессы)
  4. Весьма жёсткое ограничение по времени при однократном введении (спинальный метод)

Противопоказания

  1. Наличие инфекции в месте предполагаемой пункции
  2. Органические заболевания центральной нервной системы у роженицы
  3. Кровотечение
  4. Очень низкое артериальное давление
  5. Аллергические реакции на анестетики
  6. Серьёзные ортопедические нарушения делающие невозможным доступ к межпозвоночному пространству.
  7. Категорический отказ роженицы от данного вида анестезии

Существуют 2 вида регионарной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ и СПИНАЛЬНАЯ

Оценка адекватности блока

Рутинная оценка адекватности блока иногда может приводить к негативным последствиям. Ряд пациентов испытывает выраженное беспокойство по поводу эффективности анестезии, обусловленной «уколом в спину». Раннее тестирование (например, покалывание иглой), на фоне не полностью развившегося блока, у некоторых пациентов может вызвать паническое состояние «я все чувствую!» В дальнейшем, даже при идеальном течении анестезии, у этих пациентов, как правило, возникают проблемы типа раннего развития позиционного дискомфорта и т. п.

Целесообразно вначале оценить степень моторной блокады, попросив пациента поднять вытянутую ногу, и лишь затем переходить к оценке сенсорного блока, последовательно применяя мягкое прикосновение, холодовое воздействие, покалывание иглой (тест «pin prick»). Желательно начинать оценку чувствительности с нижних сегментов, постепенно поднимаясь вверх. Демонстрация пациенту эффективности блокады успокаивает его и в дальнейшем способствует гладкому течению анестезии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector