Шаги на пути к здоровью. физиология пищеварения в кишечнике

Исследование жёлчи

Зонд, применяемый при исследовании жёлчи методом фракционного-дуоденального зондирования (дуоденальный зонд Левина)

Для исследования жёлчи применяют метод фракционного (многомоментного) дуоденального зондирования. При проведении процедуры выделяют пять фаз:

  1. Базальной секреции жёлчи, во время которой выделяется содержимое двенадцатиперстной кишки и общего жёлчного протока. Длительность 10 — 15 минут.
  2. Закрытого сфинктера Одди. Длительность 3 — 6 мин.
  3. Выделения жёлчи порции А. Длительность 3 — 5 минут. За это время выделяется от 3 до 5 мл светло-коричневой жёлчи. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и заканчивается открытием сфинктера Люткенса. Во время I и III фаз жёлчь выделяется со скоростью 1 — 2 мл/мин.
  4. Выделения пузырной жёлчи. Порция В. Начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения жёлчного пузыря, что сопровождается появлением тёмно-оливковой жёлчи (порция В), и заканчивается появлением янтарно-жёлтой жёлчи (порция С). Длительность 20 — 30 минут.
  5. Выделения печёночной жёлчи. Порция С. Фаза начинается от момента прекращения выделения тёмно-оливковой жёлчи. Длительность 10 — 20 минут. Объём порции 10 — 30 мл.

Нормальные показатели жёлчи следующие:

  • Базальная жёлчь (фазы I и III, порция А) должна быть прозрачной, иметь светло-соломенный цвет, плотность 1007—1015, быть слабощелочной.
  • Пузырная жёлчь (фаза IV, порция В) должна быть прозрачной, иметь тёмно-оливковый цвет, плотность 1016—1035, кислотность — 6,5—7,5 рН.
  • Печёночная жёлчь (фаза V, порция С) должна быть прозрачной, иметь золотистый цвет, плотность 1007—1011, кислотность — 7,5—8,2 рН.

Анатомические особенности

Желчный пузырь расположен под правой долью печени. У взрослых пузырь достигает приблизительно 8 сантиметров в длину и 4 сантиметра в ширину (в растянутом состоянии). Емкость органа – около 100 миллилитров. Он имеет форму конического мешка с концом, открывающимся в желчные пути. Анатомически желчный пузырь делится на 3 части: тело, шейка и дно. Дно представляет собой закругленный конец, обращенный к передней части тела. Тело – это средняя часть органа, лежащая в неглубокой ямке и контактирующая с печенью. Шейка желчного пузыря сужается и переходит в ductus choledochus (пузырный проток), часть системы желчных протоков.

Почему застой желчи опасен для здоровья?

Поступая в желчный пузырь, желчь не только накапливается в нем, но и становится более концентрированной за счет потери части воды. Чем более продолжителен период времени, в течение которого секрет остается в желчном пузыре, тем выше становится концентрация содержащихся в желчи кислот, билирубина и холестерина.

Если застой желчи в организме приобретает характер постоянного явления, образуется «билиарный сладж» или осадок в виде кристаллов билирубина, холестерина и кальция. По мере того как они накапливаются в желчном пузыре, происходит образование камней и развитие желчнокаменной болезни.

Камни опасны тем, что вызывают закупорку желчных протоков. Человек при этом ощущает сильную боль в области правого подреберья. А холестаз лишь усугубляется. Осложнениями желчнокаменной болезни становятся гепатит, панкреонекроз, рак. С течением времени заболевание переходит в холецистит и может приобретать ряд опасных осложнений, например, гангрену, перитонит.

Важно!

Холестаз – это серьезная патология, игнорировать которую опасно для здоровья.

Интересный факт!

Основные функции желчи

Роль желчи в процессе пищеварения – обеспечение брожения веществ и их последующее поглощение кишечником.

Ферментативные функции секрета:

  • нейтрализация пепсина, находящегося в секрете желудка;
  • производство мицелл;
  • участие в производстве слизи;
  • помощь в усваивании жиров;
  • активизация пищеварительных процессов;
  • стимуляция выработки гормонов кишечника и ферментов, нужных для переваривания белков;
  • снижение риска слипания белков и бактерий.

Желчный пузырь исполняет в человеческом организме последующие функции:

  1. Берет активное участие в обменных процессах.
  2. Снабжает нужным количеством печеночного секрета двенадцатиперстную кишку.
  3. Производит синовиальную жидкость. Последняя необходима для капсул суставов.

Нарушение концентрации и состава желчи провоцирует развитие различных патологий, например, формирование конкрементов. Все это отрицательно скажется на пищеварительном процессе.

Состав вещества обычно нарушается из-за чрезмерного употребления жиров, при нейроэндокринных расстройствах, токсическом поражении печени и ожирении, из-за неактивного образа жизни. Вышеперечисленные состояния способствуют усиленному либо пониженному синтезу желчи.

Избыток секрета встречается чаще, чем его дефицит.

При нарушенном пищеварении не происходит распад жиров, и они не усваиваются кишечником. Данное состояние негативно сказывается на работе пищеварительных органов и сердца.

Состав желчи

Основным компонентом желчи являются желчные кислоты. Большая часть (67 %) — это холевая кислота и хенодезоксихолевая. Остальные кислоты — вторичные, т. е. производные этих двух кислот: дезоксихолевая, аллохолиевая, литохолевая и урсодезоксихолевая.

Все желчные кислоты находятся в этом секрете в виде соединений с таурином и глицином. Содержание большого количества ионов натрия и калия придает желчи щелочную реакцию.

Кроме того, в состав желчи входят некоторые органические вещества:

  • Фосфолипиды.
  • Белковые соединения, а именно иммуноглобулины А и М.
  • Билирубин и биливердин (желчные пигменты).
  • Холестерин.
  • Муцин.
  • Лецитин.

А также ионы некоторых металлов (цинка, меди, свинца, магния, индия, ртути), витамины А, В, С.

Все перечисленные компоненты входят в состав и печеночной, и пузырной желчи, но в первой их концентрация примерно в 5 раз ниже, чем во второй.

Функции

Жёлчь выполняет целый комплекс разнообразных функций, большинство из которых связано с пищеварением, обеспечивая смену желудочного пищеварения на кишечное, ликвидируя действие пепсина, опасного для ферментов поджелудочной железы, и создавая для них благоприятные условия.

Жёлчные кислоты, содержащиеся в жёлчи, эмульгируют жиры и участвуют в мицеллообразовании, активизируют моторику тонкой кишки, стимулируют продукцию слизи и гастроинтенсинальных гормонов: холецистокинина и секретина, предупреждают адгезию бактерий и белковых агрегатов за счёт взаимодействия с эпителиальными клетками жёлчных путей.

Жёлчь также участвует в выполнении выделительной функции. Холестерин, билирубин и ряд других веществ не могут фильтроваться почками и их выделение из организма происходит через жёлчь. Экскретируется с калом 70 % находящегося в жёлчи холестерина (30 % реабсорбируется кишечником), билирубин, а также перечисленные в разделе о составе жёлчи металлы, стероиды, глутатион.

Жёлчь активирует киназоген, превращая его в энтеропептидазу, которая в свою очередь активирует трипсиноген, превращая его в трипсин, то есть, она активирует ферменты, необходимые для переваривания белков.

Функции желчи

В основном они связаны с работой желудочно-кишечного тракта. Функции желчи в пищеварении связаны с рядом ферментативных реакций.

  1. Под ее воздействием происходит эмульгирование жиров, тем самым способствуя их всасыванию.
  2. Она нейтрализует вредное воздействие пепсина (основного компонента желудочного сока), который способен разрушить ферменты поджелудочной железы.
  3. Активизирует моторику тонкого кишечника.
  4. Стимулирует выработку слизи.
  5. Активирует выработку гастроинтенстиальных гормонов: секретина и холецистокинина, которые вырабатываются клетками тонкого кишечника и способствуют регуляции секреторной работы поджелудочной железы.
  6. Предотвращает адгезию (сцепление) бактерий и белковых компонентов.
  7. Оказывает антисептическое действие на кишечник и принимает участие в формировании каловых масс.

Таким образом, функции желчи в пищеварении переоценить невозможно. Именно благодаря желчи пищеварительный процесс, начатый в желудке, продолжается и благополучно заканчивается в кишечнике.

Как улучшить отток желчи?

Чтобы улучшить отток желчи, следует обратить внимание на питание и образ жизни, а также освоить технику диафрагмального дыхания

Продукты питания

Вводим в рацион здоровые жиры

Простейший путь к усилению оттока желчи – это употребление здоровых жиров. Они обладают свойством стимулировать производство и вывод секрета. В рацион питания надо включить жирные сорта рыбы, авокадо и орехи.

Важно!

Не пренебрегаем полиненасыщенными жирными кислотами

Полезное свойство полиненасыщенных жирных кислот заключается в том, что они уменьшают содержание холестерина в организме и активизируют выработку желчи, одновременно улучшая ее отток и защищая желчный пузырь от появления холестериновых камней.

Продукты, которые считаются рекордсменами по количеству полиненасыщенных жиров в составе:

  • грецкий орех;
  • различные виды растительных масел – оливковое, кукурузное, рапсовое, соевое;
  • семечки подсолнечника;
  • рыба, в особенности лосось, тунец, форель, скумбрия, сельдь.

Пьем козье молоко

Ученые установили, что, выпив стакан козьего молока (200 мл), человек в течение 40 минут может опорожнить содержимое желчного пузыря наполовину.

Добавляем в блюда сельдерей, лук и чеснок

Перечисленные растительные продукты обладают способность активизировать процесс производства желчи в печени. К тому же в чесноке и луке присутствуют вещества, которые предупреждают образование камней в желчном пузыре.

Изменение образа жизни

Освобождаем печень от лишних нагрузок

В функции печени входит расщепление избыточного количества молочной кислоты. Эта нагрузка достаточно велика. Чтобы ее снять, стоит отказаться от тех напитков и продуктов, употребление которых приводит к увеличению содержания молочной кислоты в организме.

К таковым относятся:

  • сахар;
  • алкогольные напитки;
  • кофе;
  • любые продукты питания с высокой степенью переработки.

Следим за количеством выпитой воды

Значительная доля в составе желчи принадлежит воде. Поэтому, когда организм испытывает нехватку жидкости, это обязательно отражается на секреции желчи. Она ухудшается. Способ предотвратить данный процесс прост – взрослому человеку необходимо выпивать как минимум 2 литра чистой воды в день. Особенно полезно пить ее по утрам, до приема пищи.

Убираем из рациона полуфабрикаты и сладости

Употребление большого количества сладкого и полуфабрикатов грозит заболеваниями желчного пузыря и холестазом

Если симптомы нарушения оттока желчи проявились, важно немедленно отказаться от перечисленных продуктов и обратиться за медицинской помощью

Сохраняем спокойствие

Когда человек пребывает в состоянии стресса, в его крови растет уровень гормона кортизола, адреналина и оксида азота. Эти соединения сильно нагружают печень, которая должна вывести их из организма. А поскольку выход кортизола и оксида азота происходит вместе с желчью, стресс может привести к тому, что вещества начнут накапливаться

Поэтому важно беречь себя от стрессов, вовремя снимать их

Практикуем интервальное голодание

Для интервального голодания характерен большой промежуток времени, в течение которого человек не принимает пищу. Например, если завтрак проходит в 9 часов утра, а ужин – в 17 часов дня, то до следующего утра у организма остается 16 часов, чтобы отдохнуть от еды.

Активная секреция желчи в печени и накопление жидкости в желчном пузыре происходят между приемами пищи. Устраивая пищеварительной системе продолжительный отдых, можно дать желчному пузырю возможность накопить достаточный объем желчи в нормальной концентрации.

Стимулирование выработки желчи с помощью диафрагмального дыхания

Печень у человека находится вблизи диафрагмы, чуть ниже ее уровня. Для большинства современных людей характерен поверхностный тип дыхания, когда диафрагма задействуется слабо.

При дыхании животом диафрагма работает более активно, воздействуя на желчный пузырь и печень. Такой массаж позволяет стимулировать секрецию желчи и вывод токсинов.

Техника диафрагмального дыхания или дыхания животом, проста. Делая вдох, надо надуть живот, а на выдохе – расслабить его. Грудная клетка при этом не расширяется.

Интересный факт!

Роль желчи в пищеварении

Где связь желчь и жир? Одна из функций желчи — нейтрализация пепсина в тонком отделе кишечника! Пепсин это желудочный фермент, который в свою очередь препятствует действию ферментов в кишечнике.

Пепсин «отрабатывает» в желудке и дальше он не нужен. Здесь вступает в игру желчь. Она нейтрализует пепсин и «развязывает руки» ферментам кишечника.

Желчь и эмульгирование жиров

Но у желчи есть еще одна функция — это эмульгирование жиров. Для того, чтобы переварить жиры, для начала их нужно подготовить, то есть эмульгировать.

Поэтому действию панкреатической липазы, которая и расщепляет жиры, предшествует эмульгирование.

Жиры и застой желчи

Естественный путь к улучшению оттока желчи – это употребление здоровых жиров. При поступлении жиров в ЖКТ формируются сигналы, благодаря которым стимулируется высвобождение желчи в просвет тонкого кишечника, ведь необходимо эмульгировать жиры.

Если человек долгие годы не употреблял жиры, или употреблял мало жиров, или употреблял жиры сомнительного качества, то отток желчи может быть снижен, иногда существенно.

И выбравшись летом «на шашлыки» вероятно скажет, что мясо очень жирное и тяжелое. Мясо нормальное, жирное, как и должно быть! Вероятно, имеет место быть нехватка желчи.

В условиях недостатка желчи, поджелудочная железа начинает «напрягаться» изо всех сил и продуцировать панкреатин. Но тщетно! Ведь жиры не прошли фазу эмульгирования.

Тогда мы хватаемся за живот, бежим за какими-то таблетками, активированным углем и т.д.

Иван Власов   комментарий  

Таким был и я когда-то, от небольшого количества жиров начинал болеть живот и жутко тошнить. Постепенно, добавляя жиры понемногу я решил эту проблему, и теперь могу есть топленое масло ложкой!

Проблема не в жирах, а то, к чему приводит отсутствие жиров в рационе! Думаю, стоит об этом подумать для того, чтобы предупредить многие нежелательные состояния.

На самом деле современная пропаганда модели питания с низким содержанием жиров началась в 1972 году. Когда на фоне высоких цен на продовольственные товары и уличных протестов, руководство Швеции разработала новую «пирамиду питания» и представила ее публике.

О том как происходила демонизация жиров я более подробно описал в статье Пищевая пирамида и здоровое питание

Основная цель новых принципов — экономия на производстве продуктов питания. Так начался процесс демонизации жиров, который позже подхватило США. Под модными заголовками и рекламой со стороны СМИ обезжиренная модель питания получила распространение по всему земному шару.

Теперь обезжиренный рацион это основной принцип здорового питания, что на самом деле не соответствует действительности.

Рацион с низким содержанием жиров привел к росту числа различных заболеваний, в том числе ожирения. Произошло это еще и потому, что население было вынужденно увеличить долю углеводов в рационе, в том числе рафинированных.   

К каким врачам обращаться?

При первых признаках нарушенного синтеза печеночного секрета следует обратиться к гепатологу или гастроэнтерологу. Данные специалисты занимаются исследованием секрета и лечением патологий.

Чтобы определить причину дисбаланса доктор назначает прохождение обследования. По полученным результатам он индивидуально составляет схему лечения. Важным моментом в нормализации пищеварительных процессов является рацион человека. Сбалансированное питание поможет разработать диетолог.

В некоторых ситуациях, медикаментозной терапии недостаточно, и врач назначает проведение хирургической операции. Во время лечения пациент должен находиться под строгим контролем врачей.

Причины возникновения камней в желчном пузыре.

Желчь целесообразно рассматривать как раствор, находящийся в состоянии динамического равновесия, то есть его концентрация контролируется всей желчной системой и предотвращает самопроизвольный процесс кристаллизации. Но существует множество самых разнообразных факторов, приводящих к нарушению этого равновесия, что приводит к камнеобразованию в желчном пузыре, так как именно здесь находится самая концентрированная желчь.

Нарушение состава желчи является важнейшим фактором камнеобразования и холецистита. Желчь можно рассматривать как сложное по химическому составу, вещество с высоким количественным уровнем холестерина, желчных пигментов и электролитов. Все эти компоненты удерживаются в растворенном состоянии защитными коллоидами – в виде липидных комплексов, состоящих из желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. При калькулезных (каменных) холециститах липидные комплексы резко снижены или отсутствуют. Стабильность желчи обеспечивается также её щелочной характеристикой, при « закислении» желчи наступает осаждение холестерина. Причиной закисления (ацидоза) могут быть особенности питания, пищевые привязанности. Доказано, что у вегетарианцев независимо от массы тела желчные камни обнаруживаются значительно реже, чем у людей потребляющих богатую животными белками и углеводами пищу.

Поражение желчного пузыря возникает и как местное проявление аллергической реакции при бронхиальной астме, полинозах, крапивнице, лекарственной аллергии и т. д.  В этих условиях желчный пузырь выступает как «шоковый орган», в котором развивается реакция антиген – антитело, что в итоге приведет к камнеобразованию.

Способствует образованию камней также и инфекция и вызываемое ею воспаление. Бактерии, попавшие  в желчную систему, способны изменять равновесие желчи, уменьшать растворимость холестерина, осаждать желчные кислоты. С инфекцией желчных путей связывают образование преимущественно пигментных камней, в большинстве из которых обнаруживают бактерии при исследовании с помощью электронной микроскопии. По известному выражению Монхайма –

Застой желчи также можно рассматривать как важнейший фактор камнеобразования. При застое желчь резко сгущается, что нарушает стабильность растворенных в ней веществ, запускаются процессы кристаллизации. Способствовать застою желчи могут анатомические особенности хода пузырного протока, сдавление его уже находящимся камнем, расположенным в области выхода из желчного пузыря, заболевания и изменения в области впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку, повышение давления в двенадцатиперстной кишке, повышение внутрибрюшного давления. Причинами застоя желчи могут быть малоподвижный образ жизни, беременность, редкие приемы пищи, заболевания органов пищеварения, такие как колит, дуоденит, гепатит, язвенная болезнь и др.

Зная причины заболевания, можно выделить следующие факторы риска развития желчнокаменной болезни:

  • особенности питания,
  • ожирение,
  • гиподинамия,
  • женский пол,
  • диабет,
  • беременность,
  • прием гормональных контрацептивов,
  • возраст старше 50 лет,
  • хронические заболевания печени и кишечника.

Величина желчных камней варьируется от песчинки до куриного яйца. По форме бывают камни в виде тутовой ягоды, бочонка, шара, шипов. Они могут иметь гладкую, шероховатую, фасетчатую поверхность. Могут быть мягкими, плотными, легко крошащимися, в виде замазки. По составу все камни делят преимущественно на две большие группы: холестериновые (преобладает холестерин) и пигментные (преобладает билирубин и его виды). Очень редко встречаются и чисто кальциевые камни.

Камни, находящиеся в желчном пузыре приносят вред организму. Являясь причиной механической закупорки желчного пузыря, они способствуют  задержке желчи и развитию инфекции. Не редки случаи, когда  длительно существующие камни вызывают пролежни стенки пузыря и попадают  в просвет двенадцатиперстной кишки, вызывая кишечную непроходимость или в брюшную полость вызывая перитонит.  Бытует мнение, что камни небольших размеров не стоит оперировать, так как их можно «растворить», либо они могут сами покинуть желчный пузырь. Это заблуждение. Риск миграции мелкого камня в желчные протоки высок. Строение желчных протоков отличается тем, что попавший в проток камень самостоятельно покинуть его уже не может.  Это приводит к развитию тяжелых осложнений и в дальнейшем требует более сложного операционного вмешательства.

Каков состав желчи?

Гепатоциты (именно так назвали ученые клетки печени) извлекают из крови:

  • воду
  • холестерин
  • билирубин
  • ионы натрия, калия, кальция, хлора и бикарбонатов

После длительного и сложного процесса, происходящего в гепатоцитах, образуется такой состав желчи:

Сухой остаток состоит из:

Жёлчных кислот — около 67%
первичные жёлчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая
вторичные: дезоксихолевая, литохолевая, аллохолевая и урсодезоксихолевая кислоты
Жёлчных пигментов (билирубина) — около 0,3%
Холестерина — около 4%
Фосфолипидов — около 22%
Белков (иммуноглобулины А и М) — около 4,5%

Кроме того, в ее состав входят:

  • слизь
  • органические анионы
  • металлы

Таблица состава:

Состав желчи
Вода около 97,5% Сухой остаток около 2,5%

Жёлчные кислоты — около 67% сухого остатка:

  • первичные жёлчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая
  • вторичные: дезоксихолевая, литохолевая, аллохолевая и урсодезоксихолевая кислоты

Жёлчные пигменты (билирубина) — около 0,3%

Холестерин — около 4%

Фосфолипиды — около 22%

Белки (иммуноглобулины А и М) — около 4,5%

Вспомогательные вещества

  • слизь
  • органические анионы
  • металлы

Примечания

  1. Вариант жёлчь как единственно правильный рекомендуют словари русского словесного ударения:

    • Штудинер М. А. Словарь образцового русского ударения. — М.: Айрис-Пресс, 2004.
    • Зарва М. В. Русское словесное ударение. Словарь нарицательных имён. — М.: ЭНАС, 2001
  2. Букчина Б. З., Сазонова И. К., Чельцова Л. К. Орфографический словарь русского языка / рецензент: академик РАН Н. Ю. Шведова. — 6-е изд. — М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2010. — С. 244. — 1296 с. — (Настольные словари русского языка). — 3000 экз. — ISBN 978-5-462-00736-1. — Приказом Минобрнауки РФ № 195 от 8.06.2009 словарь включён в список грамматик, словарей и справочников, содержащих нормы современного русского литературного языка при его использовании в качестве государственного. Читаем на странице 244: «жёлчь и желчь», то есть вариант с буквой «ё» стоит на первом месте и является предпочтительным.
  3. // Казахстан. Национальная энциклопедия. — Алматы: Қазақ энциклопедиясы, 2005. — Т. II. — ISBN 9965-9746-3-2.
  4. Коротько Г. Ф. Физиология системы пищеварения. — Краснодар: 2009. — 608 с. Изд-во ООО БК «Группа Б». ISBN 5-93730-021-1.
  5. Маев И. В., Самсонов А. А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М., МЕДпресс-информ, 2005, — 512 с. ISBN 5-98322-092-6.
  6. Жёлчекаменная болезнь — статья из Большой советской энциклопедии. 

Состав желчи и желчеобразование

Желчная жидкость достаточно разнообразна по своему составу. В ней есть витамины, белки, аминокислоты, но главное вещество – желчные кислоты (большую часть которых составляют хенодезоксихолевая и холевая кислоты). В составе в сравнительно небольшом количестве присутствуют  вторичные желчные кислоты, которые являются производными холановой кислоты.

В составе жидкости также отмечается наличие ионов калия и натрия, поэтому желчь обладает достаточно сильной щелочной реакцией.

Сбор желчной жидкости происходит в печеночных протоках. Затем, следуя по общему протоку, желчи начинает поступать в двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь, который выполняет в некоторой степени функцию емкости для скопления жидкости. Жидкость скапливается в желчном пузыре, но по мере необходимости расходуется для обеспечения необходимым объемом нормального функционирования 12-перстной кишки.

Образование желчной жидкости является непрерывным постоянным процессом, влияние на который могут оказывать условные и безусловные раздражители. Возрастание уровня выработки наблюдается сразу после приема пищи. На процесс желчеобразования также влияет длительность пребывания съеденной пище в желудке, степень кислотности содержимого, уровень выработки гормонов эндокринными клетками. Эндокринные клетки играют крайне важную роль в процессах желчеобразования – они стимулируют этот процесс и поддерживают его.

Если в конкретный момент времени пищеварительные процессы в организме человека не происходят, то желчь переходит по протокам в желчный пузырь. Емкость желчного пузыря у взрослого человека – около 55-65 мл. Но за счет того, что желчь имеет способность сгущаться, в органе может скапливаться количество жидкости, выработанное печенью примерно за 10-15 часов. Если и за этот период желчная жидкость не потребовалась, то происходит ее выведение из организма. Общая продолжительность этого процесса – около 5-6 часов.

Несбалансированный и неподходящий для пищеварения состав желчи может вырабатывать печенью при употреблении человеком избыточного количества животных жиров, при различных нарушениях нейроэндокринного характера, при патологических инфекционных поражениях печени.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector